Krankheit oder Unfall: Wie kann man sie unterscheiden?

Die Personalverwaltung ist eine heikle Aufgabe, die nicht nur Personalkenntnisse, sondern auch ein gutes Verständnis der rechtlichen Aspekte erfordert. Eine der kniffligsten Situationen für einen Arbeitgeber ist es, zwischen Krankheit und Unfall unterscheiden zu können, wenn einer seiner Angestellten einen Gesundheitsschaden erleidet. Diese Unterscheidung ist zwar subtil, hat aber wichtige Auswirkungen auf die Kostenübernahme und die Lohnfortzahlung. Hier erfahren Sie, was Sie wissen müssen, um die gängigen Fallstricke zu vermeiden und solche Situationen effektiv zu bewältigen.

Was ist ein Unfall nach dem Gesetz?
Nach dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zeichnet sich ein Unfall durch fünf spezifische, kumulative Bedingungen aus:

1. Plötzliches Auftreten: Die Beeinträchtigung muss sofort oder innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums nach dem Ereignis eintreten.
2. Vorsatz: Die Verletzung muss unbeabsichtigt sein (dieselben selbst zugefügten Verletzungen). Solche, die absichtlich von einem Dritten verursacht werden, sind Unfälle (z. B. Überfälle).
3. Äußere Ursache: Die Verletzung muss durch einen äußeren Faktor verursacht werden, z. B. durch einen Schlag oder einen Sturz, und nicht durch eine innere Reaktion des Körpers.
4. Außergewöhnliche Ursache: Das Ereignis muss im Rahmen der täglichen Aktivitäten ungewöhnlich sein. Wenn man sich z. B. beim Essen eines Obstkuchens aufgrund eines Kerns einen Zahn ausschlägt, gilt dies als außergewöhnlich. Während das Abbrechen eines Zahns beim Verzehr eines Dreikönigskuchens (oder einer einzelnen Frucht) aufgrund der Bohne (oder eines Kerns), deren Vorhandensein vorhersehbar war, als gewöhnlich angesehen wird.
5. Kausalzusammenhang: Es muss ein direkter Zusammenhang zwischen dem Ereignis und der Gesundheitsschädigung bestehen.

Warum ist diese Unterscheidung entscheidend?
Die Unterscheidung zwischen Krankheit und Unfall ist von entscheidender Bedeutung, da sie bestimmt, welche Versicherung die Kosten übernimmt und wie die Absenzen gehandhabt werden. Wird das Ereignis als Unfall eingestuft, übernimmt die Unfallversicherung (UVG) die Kosten ohne Franchise oder Selbstbehalt für den/die Arbeitnehmer/in und mit einem breiteren Leistungskatalog als die Grundkrankenversicherung. Wenn die Beeinträchtigung als Krankheit eingestuft wird, kommt die Grundkrankenversicherung zum Zug, oft mit Kosten, die der/die Arbeitnehmer/in selbst tragen muss.

Fallstricke und worauf Sie achten sollten

1. Vollständige und genaue Dokumentation
   Bei einem Vorfall ist es von entscheidender Bedeutung, die Umstände und Zeugenaussagen genau zu dokumentieren. Dazu gehören Datum, Uhrzeit, Ort und eine detaillierte Beschreibung des Ereignisses. Eine genaue Dokumentation kann helfen, eindeutig festzustellen, ob die Bedingungen für einen Unfall erfüllt sind.
2. Sorgfältige medizinische Beurteilung
   Die Rolle des Arztes ist entscheidend für die Feststellung der natürlichen Kausalität. Stellen Sie sicher, dass Ihre Mitarbeiter ärztliche Bescheinigungen vorlegen, aus denen die Ursache von Krankheit oder Unfall hervorgeht.
3. Rückfälle und Spätfolgen
   Selbst wenn ein Unfall geheilt zu sein scheint, kann es zu Rückfällen kommen. Sorgen Sie dafür, dass diese Fälle gut überwacht und dokumentiert werden, da sie bei nachgewiesenem Kausalzusammenhang immer noch von der Unfallversicherung übernommen werden können.
4. Rechtliche Beratung und Rechtsmittel
   Wenn die Versicherung sich weigert, ein Ereignis als Unfall anzuerkennen, sollten Sie nicht zögern, diese Entscheidung anzufechten. Ihnen stehen Rechtsmittel zur Verfügung, um die Rechte Ihrer Angestellten zu verteidigen und eine angemessene Kostenübernahme zu gewährleisten.

Illustrationen von zweideutigen Situationen

Stich durch eine Biene
Wenn ein Mitarbeiter von einer Biene gestochen wird, handelt es sich um einen Unfall, da es sich um ein plötzliches, unbeabsichtigtes Ereignis handelt, das durch einen ungewöhnlichen äußeren Faktor verursacht wurde.
Leistenbruch (Hernia inguinalis)
Ein Leistenbruch (relativ zur Leiste) ist in der Regel eine Krankheit, es sei denn, er tritt nach einer plötzlichen und ungewöhnlichen körperlichen Anstrengung auf, z. B. wenn Sie unerwartet einen sehr schweren Gegenstand heben.
Achtung: Wenn das Tragen schwerer Lasten zum Alltag des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin gehört, wird derselbe Leistenbruch als Berufskrankheit betrachtet (unfallähnliche Deckung).
Tinnitus nach einem Konzert
Wenn ein/e Beschäftigte/r nach einem Konzert einen Tinnitus entwickelt, handelt es sich nicht um einen Unfall, da die Lärmbelastung über einen längeren Zeitraum bestand und nicht plötzlich auftrat. Wenn der Tinnitus jedoch nach einer plötzlichen Explosion auf einem Festival auftritt, könnte er als Unfall angesehen werden.
Sonneneinstrahlung
Wenn man sich versehentlich stundenlang in der Sonne aufhält und Gefahr läuft, einen Sonnenstich zu bekommen, der zu Arbeitsunfähigkeit führt, gilt dies als Krankheit, da es sich um eine vorhersehbare und nicht plötzliche Situation handelt, die zudem durch die Fahrlässigkeit der betroffenen Person verursacht wurde.

Schlussfolgerung

Eine Krankheit in aller Ruhe von einem Unfall zu unterscheiden, ist nicht immer einfach und kann für Arbeitgeber zu einem echten Kopfzerbrechen werden.
Denn eine Krankheit fälschlicherweise bei Ihrem Unfallversicherer anzugeben, könnte die Kosten für die Verwaltung Ihres Vertrags erhöhen (Bearbeitungsgebühren) und zu einer Erhöhung Ihrer Prämien führen.

Wir bei ekspert haben Erfahrung damit und sind für Sie da, um Ihnen Zeit zu sparen. Indem wir die gesetzlichen Kriterien beherrschen und strenge Dokumentations- und Nachverfolgungspraktiken anwenden, stellen wir sicher, dass Sie diese Situationen effizient bewältigen können.
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